高道键医生的科普号

胆管是胆汁从肝脏或胆囊流到肠道的小通道，其中从胆囊管汇入胆管起到胆管开口于十二指肠止的这段胆管被称之为胆总管。胆总管结石是指存在于胆总管的圆形、类圆形或菱形的类似石头样的物质。小的胆总管结石可像细沙一样，大的可达7-8厘米，甚至可达10cm。胆管里的结石是从哪里来的呢？根据胆管结石的来源可分为两类。一类结石是自己在胆管中形成的，这类结石称为原发性胆管结石，它通常是棕色的胆色素结石。另一类结石是在胆囊中形成的胆囊结石，在某些因素作用下排到胆管，这类结石称为继发性胆管结石，它通常是胆固醇结石。在发达国家，超过85%的胆总管结石是继发性结石，这类患者往往合并有胆囊结石。高达10％的症状性胆囊结石的患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术后，胆色素结石可能由胆汁淤滞（如由于术后胆管狭窄）和随后的胆道感染引起。胆囊切除术后，胆总管结石发生的比例随着时间的推移而增加。什么原因导致胆总管结石？胆结石是多因素共同作用下发生的。通常认为胆固醇结石是由胆汁成份的异常引起的，包括：胆汁中的胆固醇太多了；胆汁中胆红素太多了；或胆汁中没有足够的胆汁盐。如果胆囊没有完全排空或经常处于充盈状态（如长时间禁食或长期不吃早餐），也会增加胆固醇结石发生的机会。胆色素结石的病因不是很清楚。他们似乎在以下人群中发生机会较高：肝硬化；胆道感染；遗传性血液疾病，这些患者肝脏会产生过多的胆红素。谁有胆总管结石风险？有胆囊结石或胆囊病史患者发现胆总管结石的风险增高。即使已行胆囊切除术的患者发生胆总管结石风险也较高。以下因素可增加了患胆结石的机会：肥胖；低纤维，高热量，高脂肪的饮食；怀孕；长时间禁食；快速减肥；缺乏体育锻炼。上述因素通过改变生活方式可以减少结石的发生风险。但有些固有的风险因素是无法改变的，如年龄：老年人通常患胆结石的风险较高；性别：女性更容易患有胆结石；种族：亚洲人，美洲印第安人和墨西哥裔美国人患胆结石的风险较高；家族史：父母有胆结石的话子女发生胆结石的风险也较高。胆总管结石有什么症状？胆管结石可以毫无症状，也可出现剧烈腹痛或皮肤眼白发黄（黄疸），这取决于结石有无阻塞胆管及阻塞的程度。胆管结石可以无症状地排入到十二指肠。当胆管部分阻塞时会发生胆绞痛，即中上腹或右上腹突发剧烈的绞痛，通常可伴有后背部痛，也可伴有恶心和/或呕吐。胆管完全阻塞会导致胆管扩张、黄疸，最终可导致胆管炎（细菌感染）。堵塞在十二指肠乳头胆管与胰管共同通道的结石可引起胆源性胰腺炎。一些患者（老年人多见）可突然出现胆管梗阻，但胆管梗阻前可没有任何与胆管结石相关的症状。我们前面谈到胆管结石可引起胆管炎，在急性胆管炎中，胆管阻塞可使细菌从十二指肠逆行向上进入胆管。大多数（85％）病例是由胆总管结石引起的，但胆管阻塞也可由肿瘤或其他疾病引起。胆管炎症状可轻可重，其症状的轻重取决于阻塞程度与时间。如果阻塞为一过性不完全阻塞的话通常为轻症胆管炎，仅表现为一过性腹痛、发冷、发热、黄疸。如果阻塞为较长时间的完全阻塞，可引起急性梗阻化脓性胆管炎，可表现为腹痛、发冷、发热、黄疸、意识不清和低血压，其死亡率可高达50％。胆总管结石的诊断如果您有症状，医生会想要明确胆总管中是否存在胆结石。他或她可以采用以下检查方法之一：经腹超声（TUS）：使用高频声波检查肝脏，胆囊，脾脏，肾脏和胰腺。经腹超声对胆囊结石的诊断价值较高。但因胆总管周围被肠道包绕，肠道气体可干扰超声的检查，所以经腹超声对对胆总管结石的诊断价值较差。 腹部CT：即腹部横截面X射线检查，可发现阳性胆结石，但对小结石或阴性胆结石，有时并不能显像。磁共振胆胰管水成影（MRCP）：胆囊，胆管和胰管的磁共振，可清楚的显示胆胰管，从而诊断胆胰管的病变。是目前诊断胆管结石或胆管狭窄最佳的无创性检查方法，但可能不能发现小于3mm的小结石。超声内镜（EUS）：将头端装有超声探头的内镜经口插入上消化道来检查胆胰系统，可以避开肠道气体对超声探头的干扰，故诊断价值高，可发现CT或MRCP不能发现的小结石，但EUS是侵入性检查，故通常在非侵入性检查不能明确的时候才应用该方法。内镜逆行胆管造影术（ERCP）：通过十二指肠镜将一根小导管插入胆管或/和胰管，注射造影剂，然后经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。是诊断胆管结石的金标准，但有一定的风险，通常不用于单纯诊断。经皮肝穿刺胆管造影（PTCA）：在超声或X线的引导下将一根细针穿刺进入胆管，然后注射造影剂，并经X线成像，用于诊断与治疗胆管结石，胆道肿瘤和胆道狭窄的有创性手段。该方法为有创检查，有一定的风险，通常不用于单纯诊断。肝功能检查：胆总管结石患者肝功能可完全正常，也可表现为转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如果出现胆绞痛则会出现较明显的肝功能异常，如胆红色轻度升高、转氨酶升高及碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高。如胆总管结石已引起胆管阻塞，则会出现胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶持续升高，转氨酶也会升高。血常规：胆总管结石患者血常规通常是正常的，但如果合并胆管炎，则会有白细胞升高、中性粒细胞比例增高。血淀粉酶：如果怀疑胆总管结石是否已诱发胆源性胰腺炎，这时可考虑检查血淀粉酶以明确有无急性胰腺炎的发生。胆总管结石的治疗治疗胆总管结石主要目的是为了解决胆管阻塞从而解决阻塞引起的症状。这些治疗方法包括：取石治疗及引流治疗取石治疗胆总管结石最常用的治疗方法是ERCP取石，即十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。乳头括约肌切开后可用取石球囊或取石篮插入胆管进行取石。约85％的胆总管结石可通过EST完成取石。如果不能单独通过EST来完成取石，医生可以使用碎石术，使结石碎裂，使碎石后的碎片可以轻松通过切开后的十二指肠乳头而取出。如结石太大，无法通过内镜微创取石也可以考虑行开腹胆总管探查取石术。如果胆管和胆囊同时存在结石，可在ERCP取石后进行腹腔镜胆囊切除术。也可考虑行开腹胆囊切除术+胆总管探查术。在手术时，医生还会检查您的胆管，以明确是否有残留的结石。但开腹胆囊切除术+胆总管探查术的患者死亡率和并发症发生率明显较高。对于胆囊切除术高风险的患者（如老年人），可以仅行ERCP取出胆总管结石。如果胆总管结石不能通过ERCP完全取出，患者也不能耐受或拒绝开腹胆总管探查取石术，医生可能会放置胆道支架（一根小管用于保持胆汁引流通畅）。这支架可保持引流并有助于预防胆总管结石发作。但支架在一定时间后会堵塞从而需要更换支架。如何预防胆总管结石的复发？如果您有一次胆管结石发作史，这意味着您可能会再次发作。即使您切除了胆囊，胆管结石的风险仍然存在。生活方式的改变，如适度的体力活动和饮食变化（增加纤维素摄入和降低饱和脂肪酸摄入）可以减少你将来发生胆结石的可能性。

门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”，但与我们所知的高血压有所不同，门脉高压它并没有影响到整个身体，而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压征是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症，可引起腹水和上消化道出血。门脉高压是怎么形成的？流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液，即动脉血，来自心脏，通过肝动脉流入肝脏，供应肝脏本身的需要，约占肝脏血供的30%。此外，由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能，肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏，这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏，并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏，经另一条道路-肝静脉回流到心脏和肺。如果由于某种原因，从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢，那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管，将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结，那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里，与软水管不同的是，我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。阻塞的原因是什么?肝硬化可引起肝脏广泛的纤维化。纤维化是导致门静脉高压的最常见原因，但也有其他原因(如血吸虫病、结节病)。纤维化导致的瘢痕阻碍血液流入肝脏。打个比方，纤维化是“软水管中的扭结”。肝血管周围的纤维组织可挤压血管，使血液更难流动。当血管中的血液试图通过阻塞的肝脏血管时，门脉系统中的压力不断增加，导致进一步的问题。门静脉高压会引起什么问题?门脉高压引起最常见的问题是腹水(腹腔内积聚过多的液体)和静脉曲张(不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃或肠道的小血管，使血管充血，并渐渐增粗)。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时，血液就会回流到门静脉系统(在消化系统和肝脏之间输送血液的静脉系统)和体循环系统(将血液输送到心脏的静脉系统)间的毛细血管网。这两种系统的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高，这些毛细血管也逐渐变粗变大，并可形成弯曲蛇形的血管。胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管，有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱，当门脉系统压力进一步升高时，这种血管可能无法承受血压升高，从而导致血管破裂出血，或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血，如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。门脉高压危险吗?门脉高压是很危险的，因为门脉高压会导致出血。门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见，据估计，每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。如何诊断门静脉高压?任何有肝硬化的患者都需密切监测，以及早发现门脉高压，并及时作恰当的处理。当患者出现以下表现时需注意是否已发生门脉高压并需及时到医院做进一步检查：血小板减少、脾肿大、肝昏迷、腹水或呕血黑便。

胆总管大结石的定义不一，通常认为结石的直径大于10-15mm就可诊断为胆总管大结石。胆总管大结石行ERCP下取石难度大，成功率相对较低，一次结石取净率仅70%[1]。而对于直径大于20mm结石，取石成功率仅为68%[2]。而对于无法成功取石的患者仅能行胆道支架置入长期引流或外科手术治疗。而数字胆道镜（SpyGlass）直视下碎石治疗使胆总管巨大结石ERCP下成功取石成为可能。以下是近期所行的ERCP下用数字胆道镜（SpyGlass）进行直视下胆总管巨大结石激光碎石后一次成功完成碎石取石术的病例。 男性，48岁，曾因胆道结石行三次胆道手术。2年前因再次上腹痛在外院诊断为胆总管巨大结石，先后行3次ERCP，但均无法取出结石，仅置入3根塑料支架。因患者曾行3次外科手术，拒绝再次手术，故来我院尝试再次ERCP取石。术前MRCP提示胆总管一最大直径达5cm的巨大结石，胆总管末端呈楔形相对狭窄，提示取石难度大。因为最大的机械碎石篮也无法套取5cm的巨大结石进行碎石治疗，故术前仔细、全面考虑患者病情后定下治疗方案，即采用ERCP下插入SpyGlass进行胆道镜直视下行巨大结石激光碎石，待激光将巨大结石击碎后再行机械碎石取石。1、常规检查提示无明显禁忌，随行ERCP。定位片可见胆总管三根塑料支架在位。2、拔除塑料支架，造影可见胆总管内巨大结石，大小约2.3×5.0cm。3.SpyGlass可见胆总管内淡黄色巨大结石。4.经SpyGlass插入激光光纤进行激光碎石。5、再次造影可见原来的胆总管巨大结石碎成数枚较小的结石。6、用机械碎石器绞碎结石后再分别取出。7、取出结石碎片至肠道。8、用取石球囊清理胆道，取出残留的结石碎片。9、再次取石球囊堵塞造影可见胆总管结石完全取出，未见结石残留。10、术后恢复良好无腹痛、发热、黄疸等并发症出现。故对于胆总管巨大结石，而患者又拒绝手术或因身体状况不适于手术，且常规取石方法失败时可考虑应用SpyGlass行数字胆道镜直视下激光碎石术，再行机械碎石取石。该方法创伤小、恢复快、安全、有效，但术前应先行全面无创伤的影像学检查，充分了解胆管条件与结石大小，术前充分考虑各种风险与术中可能出现的问题，全面评估，选择合适的患者，以达到安全、有效的治疗目的。参考文献：1. Chang WH, Chu CH, Wang TE, Chen MJ, Lin CC. Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol. 2005;11:593-596.2. Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo R, Mutignani M, Marmo R. Endoscopic mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br J Surg. 1997;84:1407-1409.

胆道肿瘤起病隐匿，早期无明显症状，常以黄疸为首发症状。在确诊时其根治性手术切除率不到20%。即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高。对于不能手术切除的恶性肿瘤导致的胆道梗阻，胆道支架置入是主要的姑息性治疗方法。然而胆道支架置入虽能解决胆道梗阻问题，但未能针对肿瘤进行治疗。因胆道肿瘤对放、化疗均不敏感，故不可切除的胆道肿瘤患者从化疗和放射治疗中仅能获得极小的生存益处，其平均生存期通常是以月来评估的。那么针对这种患者我们有什么方法可以提高患者生活质量、延长生存时间呢？ 光动力疗法(Photodynamic Therapy, PDT)是继手术、放疗和化疗后又一治疗恶性肿瘤的手段。其原理是利用光敏剂能在肿瘤组织中选择性积聚、潴留，并能在特定波长的光照下，通过光化学或光生物学反应对肿瘤组织产生杀伤效应，从而达到局部治癌的目的。以下是我们团队对一例十二指肠乳头癌患者行光动力治疗的病例，并取得了满意的疗效。 患者，女性，88岁，因“皮肤巩膜黄染1月余”收住。CT提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张，考虑壶腹部占位。外院ERCP见十二指肠乳头肿大伴糜烂，考虑十二指肠乳头癌，行活检后置入胆道塑料支架。术后病理：绒毛管状腺瘤伴中度异型增生。因患者高龄，家属考虑到手术风险高拒绝胰十二指肠切除术，故决定行内镜下光动力治疗达到对肿瘤的局部毁损的目的，于2013年11月18日注射光敏剂血卟啉针 250mg，并于2013年11月21日行ERCP诊疗。术中见主乳头明显增大，乳头开口可见软组织不规则增生、破溃，质脆，触之易出血，开口不清，乳头周围肠道黏膜亦见软组织增生，原置入支架已脱落。胆管造影显示胆总管末端见不规则充盈缺损影，大小约2cm，肝外胆管明显扩张，最大径约1.5cm，管腔内见活动性充盈缺损影。考虑十二指肠壶腹癌，决定行光动力治疗。遂插入柱状弥散激光光纤连接630nm激光发生器，分别在胆管壶腹部及十二指肠腔内照射，照射时间20min，总能量600J，过程顺利，然后留置1根塑料支架于胆总管，末端位于乳头外，可见胆汁流出通畅。术后恢复良好，好转出院。图1. 十二指肠乳头明显增大，乳头开口呈不规则增生、破溃，质脆，易出血，开口不清（a）；乳头周围肠道黏膜亦可见软组织增生。 图2.ERCP造影见胆总管末端可见一卵圆形充盈缺损影，边缘不平整，大小约1×2cm，近端胆管稍扩张。 图3.经内镜插入光纤置入肿瘤部位，并进行激光照射。 图4.置入一根胆道塑料支架，可见胆汁流出通畅。2014年3月，随访患者无腹痛、发热等不适，于3月25日行第二次ERCP。术中见乳头口一根塑料支架在位，但支架腔已堵塞，可见胆汁从支架旁乳头间隙流出。用圈套器拔除支架后见原乳头肿块已消失，开口敞开，可见胆汁流出通畅；乳头周围十二指肠部分黏膜增生，表面呈细颗粒状，但较前明显好转。胆管造影可见肝外胆管扩张，最大径约1.4cm，其内可见多发充盈缺损影，用气囊与取石篮取出许多结石碎片及胆泥，胆总管末端未见明显占位改变，造影剂流出顺畅。考虑肿瘤局部毁损较彻底，决定不再留置胆道支架，仅留置鼻胆管作短期引流。术后无特殊不适， 3天后拔除鼻胆管出院。随后每3个月复查血生化、血常规及肿瘤标志物均正常。 图5.第二次ERCP，十二指肠乳头明显变小，可见一塑料支架部分移位，胆汁可从支架旁流出，乳头周围肠道增生软组织较前明显减少。 图6.拔除支架，可见原肿大的乳头已消失，局部平坦，开口达3mm，可见胆汁流出通畅。 图7.胆道造影见肝内、外胆管扩张，其内可见多发充盈缺损影，考虑胆泥可能。 图8.取石篮及取石球囊取出大量胆泥。 图9.球囊堵塞造影肝内外胆管未见充盈缺损影，胆总管末端未见明显占位。 图10.留置鼻胆管引流。 2016年1月起再次反复出现寒战、发热，复查MRCP提示肝内外胆管积气，胰管扩张，考虑壶腹部占位复发可能。2月29日行第二次光动力治疗，疗效仍佳。2017年6月患者仍存活，生存时间已超过超过3.5年。光动力疗法是一种微侵袭性、引起局部组织破坏的非产热性治疗手段。其优点在于它对靶组织及损伤程度都具有可选择性，而不损伤正常组织。PDT的主要不良反应为光毒性，根据所用的光敏剂不同，术后需一定的避光期，以免光照引起的皮肤等损伤。目前已有许多有关研究结果显示光动力对于胆管肿瘤具有较佳的疗效，PDT合用支架治疗与单独支架治疗相比可明显延长患者的生存时间（中位生存期 498-630天 vs. 98-210天，P<0.05），且并不增加患者胆管炎等并发症的发生。另有研究对肝门部胆管癌的手术治疗、单纯支架治疗、支架联合光动力治疗的疗效进行比较，光动力合并支架治疗与单纯支架治疗比较明显延长了生存时间（360天 vs. 192天），其疗效与姑息性手术切除术（R1/R2切除）的疗效相近（360天 vs. 366天）。一项专门纳入壶腹癌的研究结果显示PDT联合支架治疗可使壶腹肿瘤缩小，甚至可使瘤体完全消失，缓解期从8到12个月不等。本例系高龄壶腹部肿瘤患者，无法接受大创伤的外科手术，经PDT治疗后瘤体几乎完全消失，乳头周围累及的肠壁亦有所缓解，并且完全摆脱了胆道支架，其时间长达24月，当病灶复发后再次实施PDT仍显示出疗效，患者存活已超过3.5年，表明PDT治疗壶腹癌安全和有效的。光动力治疗作为一项创伤小、针对性强、副作用小、可重复开展的肿瘤治疗手段，为无法根治性切除的胆道肿瘤患者带来了福音，具有良好的应用前景。

随着人口老年化，特别是人口高龄化，高龄患者成为胆胰疾病的高发人群。高龄患者出现胆胰系统疾病同时常合并有多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等。据报道,高龄特别是80岁以上患者往往是全身麻醉外科手术的相对禁忌症，这部分老年患者通常无法接受手术治疗，从而要承受胆管结石、胆管炎导致的剧烈腹痛、黄疸、发热，影响生活质量，严重可因化脓性胆管炎导致感染性休克，甚至危及生命。治疗性ERCP给这部分患者提供了疾病治愈或缓解的可能。以下是我科所行的ERCP下胆总管巨大结石碎石取石术病例。 女性，87岁，因“反复上腹痛伴尿黄发热1年，再发加重2周”入院。原有高血压病史。曾行胆囊切除术。术前MRCP提示胆总管巨大结石。1、入院后常规检查提示无明显禁忌，行ERCP取石术。造影见胆总管巨大结石，大小约1.8*1.8cm。2、行十二指肠乳头小切开，并用柱状气囊扩张乳头开口，使结石易取出。3、碎石器绞碎巨大结石。4、取石篮取出结石至肠道。5、取石气囊堵塞造影可见结石完全清除。6、术后恢复良好，于术后第3天出院，至今无腹痛、发热、黄疸等胆管炎发作。 故对胆总管结石老年患者，若无明确ERCP禁忌症，可尝试ERCP下胆管取石。该方法具有创伤小、恢复快等优点。但术前建议行MRCP，了解胆管条件与结石大小，明确能否行ERCP取石并初步判断取石难易程度、风险及成功率。

ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography）技术全称内镜下逆行胰胆管造影术，就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其它诊疗操作。十二指肠乳头为胆管及胰管在十二指肠的开口，也就是胆汁和胰液的排出口。 由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。我院内镜科是全国最早开展ERCP技术的几个科室之一，已全面成熟开展了各类ERCP技术。 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。ERCP适应症 ERCP适应症主要包括：1.胆道梗阻引起的黄疸；2.肝外胆管结石；3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；4.原因不明的胰腺炎；5.部分Oddi括约肌功能紊乱患者；6.胰管或胆管的组织活检。但随着CT、超声内镜，尤其是核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要ERCP协助诊断时才考虑应用单纯诊断性ERCP。ERCP操作过程插镜:患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段， 找到十二指肠乳头。2.插管:选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。经内镜工作通道插入切开刀与导丝，调节角度钮及抬钳器，将切开刀与导丝插入乳头。多数ERCP医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。 3.造影:在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。 尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。4.摄片:胰胆管显影后，进行拍片存储。5.治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。ERCP并发症ER CP常见并发症包括急性胰腺炎、出血、感染及穿孔。1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1-7 %，有些情况下发病率会更高。2.括约肌切开术后出血：发生率约3%，大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。3.感染性并发症：胆管炎多见。ERCP术后胆管炎发病率约为7-15%，但对高位胆管梗阻患者，ERCP术后胆管炎发生率可高达20-25%。4.消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引起的。ERCP术后穿孔的发病率为0.1-0.6 %。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。ERCP在胰腺胆疾病中的临床应用胆总管结石胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于0.1%，均优于手术治疗。如结石巨大，ERCP取石可能不成功的患者可考虑置入胆管塑料支架，能够缓解患者症状，改善生活质量。恶性胆道狭窄ERCP可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导下穿刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，其中金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。良性胆道狭窄与胆漏可回收金属支架或多根塑料支架也可用于治疗手术损伤导致的胆管良性狭窄或肝移植术后吻合口狭窄，其有效率可达80%以上，从而避免了不必要的外科手术治疗。对部分术后胆漏患者，ERCP治疗成功率亦可达80%以上Oddi氏括约肌功能障碍Oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。对于I型Oddi氏括约肌功能障碍，80%以上患者括约肌切开后症状可缓解。对于II型Oddi氏括约肌功能障碍，60%以上患者括约肌切开后症状可缓解。对于III型Oddi氏括约肌功能障碍，因ERCP治疗疗效差，通常不主张行ERCP治疗。但Oddi氏括约肌功能障碍患者ERCP后并发症发生率较普通人群要高，故临床上应谨慎。慢性胰腺炎ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢性胰腺炎患者崁顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，往往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石 。胰瘘胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。胰腺囊肿ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。 与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍大于80%。假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。

近日，由我院消化内科主任胡冰教授主审，副主任高道键教授主编的《胆道系统疾病超声内镜诊疗图解》正式出版！超声内镜（以下简称EUS）检查自诞生以来，经历近半个世纪的发展和进步，已成为消化系统、尤其是胆、胰疾病不可或缺的检查手段。在我国，经过近30年实践和探索，EUS不但在技术上得到长足发展，设备也逐渐普及，开展这项技术的医院越来越多，掌握该技术的内镜医师也逐渐增多。但胆、胰超声内镜的开展仍不尽如人意。究其原因：①难以理解和掌握的EUS相关人体解剖阻碍其广泛应用；②难以将胆、胰系统完整、连续、清晰地显现出来。同时，EUS图像与CT、MRI不同，其清晰影像需要内镜医生通过熟练操作来实时获得，还需对该图像进行即时精准解读，这对操作者的技术和经验是巨大挑战，对于初学者来说更是一项难题。所以胆胰系统EUS入门难，学“精”更难，需牢牢掌握人体解剖结构以及对EUS图像的准确解读。尽管目前国内外已有许多关于胃肠和胰腺超声内镜的书籍，但鲜有关于胆道系统疾病超声内镜扫查技巧和诊治的书籍。本书特色这是国内第一本关于胆道领域的超声内镜专著，详尽描述了胆道系统超声内镜的扫查技巧，精选了几十例临床病例，图文并貌，形象生动，是超声内镜学习之路上不可或缺的宝典，适合不同层级超声内镜医生学习。该书分为基础篇、诊断篇和治疗篇三部分，详解胆道解剖结构，细述胆道EUS操作方法，展示胆道系统疾病EUS图像特征，总结胆道系统疾病EUS诊断要点。为使EUS图像更容易理解与掌握，为每幅EUS影像一一绘制了示意简图，并提供EUS扫查与EUS介入视频，动态显示胆道系统疾病EUS诊、治方法，是一部不可多得的有关胆道系统疾病超声内镜诊疗之作，值得学习胆胰EUS的医务工作者研读和收藏。精彩样章，抢先观看海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）是国内胆系疾病患者最多的三级甲等医院。我院消化内镜中心长期专注于胆胰疾病的内镜诊治，积累了数万例临床病例。本书主审胡冰主任和主编高道键教授在该领域经验丰富、造诣深厚。胡冰主任团队将工作中常见病例、疑难病例、罕见病例等整理成册，并邀请全国多名同道共同参与编写并出版，希望能够对正在苦于EUS学习的各位同道有所裨益。主审简介胡 冰消化内科（内镜科）负责人主任医师、教授从事消化内科及胆道外科临床工作34年，主要研究领域包括消化道及胆胰系统疾病的内镜诊断与治疗、新型内镜设备及器械研发与技术创新、胆系肿瘤的基础研究等。擅长胆胰管结石、胆道肿瘤、良性胆管狭窄、胰腺/壶腹部肿瘤、慢性胰腺炎、食道（胃）静脉曲张等症的内镜下诊断与治疗，尤其在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）方面建树颇丰。先后发表SCI论著60余篇，中文论文120余篇，个人获专利授权8项，主编专著13部，参编著作25部。获得国家科技进步二等奖1项、军队医疗成果二等奖2项、上海市医学科技二等奖1项、军队院校育才奖银奖、个人三等功2次。获国家重大专项（子课题）和国家自然科学基金等科研资助，入选上海市卫生系统“新百人计划”和“上海市医学领军人才”项目。担任中华医学会消化内镜学分会常委、上海市医学会消化内镜专科分会委员、中国抗癌协会光动力治疗专委会常委、中国临床肿瘤学会肿瘤光动力治疗专委会副主任委员。主编简介高道键消化内科（内镜科）副主任副主任医师、副教授擅长胆胰疾病内镜微创诊疗、消化道早癌、上消化道出血的内镜诊疗，尤其是胆道及胰腺疾病的ERCP与EUS诊疗。主持或参与多项国家级、省部级科研项目。以第一作者或通讯作者发表SCI与核心期刊论文30余篇（SCI7篇，单篇最高影响因子10.396），参编专著7部。获得上海医学科技奖二等奖、全国ERCP学术研讨会“优秀论文二等奖”，入选孟超人才培养计划。授权国家专利3项。担任上海市医学会食管和胃静脉曲张治疗专科分会委员。

近日，我院消化内科高道键教授团队成功应用EUS与ERCP技术，零创口解除胆道梗阻为14岁小女孩打开通往健康的新大门。一日清晨，急促的电话铃声将高道键教授惊醒。他迷迷糊糊接起电话，耳边传来胆道二科朱斌教授焦急的声音。“高教授，不好意思假期一大早就把你吵醒，病房有一昨天收治的小女孩，急查肝功能提示总胆红素达到956.5umol/L，超出正常值40多倍，可能需要急诊行ERCP减黄，否则存在肝功能衰竭不可逆转的风险。”“朱教授，你把患者的影像学等病史资料现在就发给我，我先了解熟悉病情，如有需要，我尽快赶到医院！”    小女孩涵涵平素有黄疸，一般在100—200umol/L间波动，无任何不适，曾在外院就诊考虑先天性非溶血性黄疸。2023年3月底，涵涵在油腻饮食后出现腹痛、恶心、呕吐。父母以为是胃肠炎，并未太在意。几日后，她开始全身皮肤颜色变黄，解酱油色小便，成为“小黄人”。父母立即到当地医院检查，磁共振检查结果显示涵涵的胆囊里有不少结石，此外胆管明显增粗。看完病史资料，高教授分析，该患儿本次黄疸加重，首先考虑可能是十二指肠壶腹部结石嵌顿。但患者年龄小，情况特殊，一要排除外胆胰管合流异常引起的胆管狭窄合并狭窄部位结石嵌顿的可能；二要避免盲目的ERCP对患者造成急性胰腺炎或破坏十二指肠括约肌功能等并发症发生的风险。经和朱教授讨论分析，高教授建议先行超声内镜（EUS）检查，若明确为胆道系统结石嵌顿则再行内镜下逆行胰胆管造影技术（ERCP）减黄。    初步定下治疗方案后，高教授立即联系正在休假中的重症监护室麻醉医师张金旻教授和技术扎实的消化内科王坤可护师来进行急诊EUS和ERCP。病情即战情，王护师搁下电话，即从嘉定院区赶至杨浦院区。40分钟后，高教授、朱教授、张教授和王护师齐聚内镜中心，经过再次仔细讨论后，最终确认治疗方案。张教授与王护师双管齐下，有条不紊地做麻醉、内镜的各项准备工作。与此同时，高教授和朱教授耐心与患者及家属沟通解释。在征得家属同意后，朱教授陪护患儿及家属到达消化内科，随着麻药缓缓推入患儿静脉，原本紧张的患儿渐渐进入“梦乡”。    高教授娴熟操作，经胃、十二指肠球部进行超声内镜扫查。当超声内镜进入十二指肠降段时，肿大的十二指肠乳头出现在大家的视野里。    “基本可以确定是壶腹部结石嵌顿导致重度黄疸，胆胰管合流异常的可能性不大。”高教授的判断缓解了手术间里的紧张氛围。时间一分一秒流逝，超声内镜清楚显示十二指肠壶腹里有数颗“半月形强回声影”，这是结石的典型超声表现。胆胰管走行正常，大家松了口气。诊断明确后，高教授更换十二指肠镜进入十二指肠降段找到十二指肠乳头，只见乳头肿大，却无胆汁流出。在王护师默契配合下顺利插入切开刀与导丝进入胆管，抽出黄色胆汁，经造影检查，可见胆管内有数枚结石。    考虑到超高的黄疸行一期乳头切开取石风险极高，置入胆道支架解决胆道梗阻，待病情稳定后再行进一步治疗。随着胆管塑料支架置入胆总管，黄色胆汁顺利流出，手术室里众人如释重负。    历时40分钟，零创口为患儿置入胆道支架，解除了胆道梗阻。术后涵涵病情明显好转，没有出现胰腺炎、胆管炎等并发症，术后第三天黄疸即降至493.7umol/L。家属的感激之情溢于言表，小患者也展露出久违的笑颜。科普小贴士01.什么是EUSEUS全称是超声内镜，是将内镜和超声相结合，将微型超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变同时，利用内镜头端的超声行实时扫描的无创检查内镜技术，可获得胃肠道的层次结构特征及周围邻近脏器的超声图像。在胆胰疾病中，超声内镜可紧贴胃或十二指肠壁进行扫描，与胰腺、胆道仅一壁之隔，却可清晰显示全部胰腺组织、胆管全长及胆囊。对于发现胰腺小的肿瘤、胆管末端肿瘤或十二指肠乳头部肿瘤、鉴别肿瘤、结石或先天性胆胰管解剖异常有不可替代的作用。02.什么是ERCPERCP全称内镜下逆行胰胆管造影技术，利用十二指肠镜进入十二指肠，找到胆管和胰管排泄胆汁和胰液的共同开口处，然后注射造影剂进行造影，可选择性使胆管和胰管在X线下显影，从而发现胆管或胰管病变，现广泛用于治疗胆胰疾病。因儿童胃肠道较薄，胆胰管细小，穿孔及出血风险极大。因此，ERCP在儿科病例中少有开展。此次高道键教授团队、朱斌教授团队与张金旻教授艺高胆大，成功运用EUS与ERCP解除重度黄疸患儿胆道梗阻，避免了潜在不可逆的肝功能衰竭发生，为患儿的救治争取了宝贵时间。

内镜下胆道支架置入术是不可切除的肝门胆管癌或恶性肝门胆管狭窄(malignanthilarbiliarystrictures，MHBS)的一线治疗方法[1]。而胆道金属支架置入是不可切除MHBS姑息性治疗的首选方法[2,3]，特别是双金属支架置入，由于其引流肝脏范围更多，故效果更佳[4]。有时，对于高位（BismuthIII或IV型）MHBS，为达到更佳的引流效果或避免术后胆管炎的发生，需要对3支胆管进行引流，如左外叶、右前叶和右后叶。尤其当数支肝内胆管通而不畅时，若不能对已显影的胆管充分引流，其术后胆管炎发生率非常高。目前内镜下三金属支架置入的方法有支架内支架置入法(stent-in-stent,SIS)[5]和并行双支架置入(stent-by-stent,SBS)联合SIS法[6]。但内镜下胆管三金属支架置入术难度极高，对操作者的技术要求非常高。近期东方肝胆外科医院消化内科高道键教授团队应用内镜下三金属支架置入术，成功解除高位肝门胆管恶性梗阻，完成胆管内引流，患者术后恢复良好。病史摘要患者，男，29岁，因“皮肤眼白黄染2周”，于2022年2月25日入院。2周前出现进行性皮肤、眼白黄染，伴尿黄、恶心、大便发白及间断性发热，抗炎治疗有效，停药后再次发热。4年前因“血尿”诊断为“左肾癌”，行左肾切除术。2019年肾癌复发伴腰大肌转移，接受多种免疫及靶向治疗。查体：皮肤巩膜重度黄染，全身淋巴结未触及肿大，心肺（-），腹部可见手术疤痕，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，Murphy征阴性。辅助检查血生化：TB/DB265.1/215.7μmol/L，Alb30.6g/L，ALT/AST68/59U/L，AKP/r-GT405/631U/L，Cr69μmol/L。血常规：CRP121.73mg/L，WBC9.75×109/L，Hb101g/L，PLT187×109/L。凝血功能：PT18.5s，INR1.61。肿瘤标记物：CA-19964U/L，异常凝血酶原11550Mau/mL。上腹增强MRI+MRCP：左肾癌术后，左肾缺如，肝门部后腹膜肿块，肝脏外缘、左侧腰大肌、腰髂肋肌及左侧腹部肌肉组织内多发异常信号，考虑多发转移灶。右侧膈下、腹腔及后腹膜多发转移灶及肿大淋巴结，门静脉主干受压、管壁毛糙。肝门胆管梗阻伴肝内胆管扩张（图1）。诊断左肾癌术后多发转移伴肝门胆管侵犯胆管炎治疗为解决胆道梗阻，拟行ERCP下胆管内多金属支架置入术。图2.A.总管造影见胆总管未见异常，肝门胆管细线样狭窄，累及肝总管、分叉、右前、左内及左外肝内胆管，各胆管分支间通而不畅；B.两根导丝分别超选进入右前及左内肝内胆管;C.三根导丝超选到位，并用柱状气囊充分扩张胆管狭窄段；D.2根Zilver金属支架分别沿导丝插入右前与左内侧肝内胆管，完全释放右前肝内胆管的金属支架；E.沿三根导丝置入第三根金属支架并顺利释放；F.三根金属支架定位良好。术后情况术后无腹痛、发热，血淀粉酶正常，无胆管炎与急性胰腺炎发生。术后尿色变淡，大便恢复黄色。胆汁培养：荧光假单孢菌与肺炎克雷伯杆菌。2022年3月5日复查CRP71.54mg/L，白细胞9.11×109/L，较前下降，复查肝功能TB/DB147.6/125μmol/L，Alb30.1g/L，PT12.7s，INR1.06，好转出院。 对本例患者，我们采用内镜下胆管三金属支架置入术，对梗阻的肝门胆管进行内引流，避免经皮肝胆管穿刺引流术（PTCD）导致的出血、胆漏等并发症，且术后有疼痛、生活不便及胆汁丢失等不良反应影响生活质量。本例患者经胆管三金属支架引流，黄疸快速下降，肝功能迅速恢复，为患者下一步针对肿瘤的化疗、靶向治疗等创造条件、争取时间，有效的提高患者生活质量、延长患者生存期。参考文献[1]LawR,BaronTH.Bilateralmetalstentsforhilarbiliaryobstructionusinga6Frdeliverysystem:outcomesfollowingbilateralandside-by-sidestentdeployment.DigDisSci2013;58:2667-2672.[2]MukaiT,YasudaI,NakashimaM,DoiS,IwashitaT,IwataK,KatoT,TomitaE,MoriwakiH.Metallicstentsaremoreefficaciousthanplasticstentsinunresectablemalignanthilarbiliarystrictures:arandomizedcontrolledtrial.JHepatobiliaryPancreatSci2013;20:214-222.[3]ChennatJ,WaxmanI.Initialperformanceprofileofanew6Fself-expandingmetalstentforpalliationofmalignanthilarbiliaryobstruction.GastrointestEndosc2010;72:632-636.[4]FukasawaM,TakanoS,ShindoH,TakahashiE,SatoT,EnomotoN.Endoscopicbiliarystentingforunresectablemalignanthilarobstruction.ClinJGastroenterol2017;10:485-490.[5]KawamotoH,TsutsumiK,FujiiM,HaradaR,KatoH,HiraoK,KuriharaN,NakanishiT,MizunoO,IshidaE,OgawaT,FukatsuH,SakaguchiK.Endoscopic3-branchedpartialstent-in-stentdeploymentofmetallicstentsinhigh-grademalignanthilarbiliarystricture(withvideos).GastrointestEndosc2007;66:1030-1037.[6]KoshitaniT,NakagawaS,KonakaY,NakanoK,FukiS,ItohY.Endoscopicdeploymentofmultiple(≥ 3)metalstentsforunresectablemalignanthilarbiliarystrictures.EndoscIntOpen2019;7:E672-e677.

近日，一名胃癌全胃切除术后胰头转移瘤伴胆管梗阻患者来我院就诊。消化内科二病区高道键教授团队应用超声内镜引导下胆管引流术（EUS-BD），成功解除胆道梗阻，完成胆管引流，患者术后恢复顺利。患者吴某，宁夏人，2021年12月因“胃癌”行“根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术+全脾切除术。术后予以3个疗程化疗。2周前发现皮肤、巩膜黄染，当地医院行PET-CT检查发现胰头区肿块，考虑胰头转移瘤。MRCP见胆总管下段梗阻、肝内外胆管扩张（图1）。患者为求减黄治疗，来我院消化内科二病区治疗。图1：MRCP提示胰头区转移灶（▲）压迫胆总管导致胆管狭窄（↑）根据患者病史及检查结果考虑胃癌全胃切除术后伴后腹膜转移。后腹膜转移灶压迫胆总管导致重度黄疸，总胆红素达697.9umol/L。对此患者，解决梗阻性黄疸可行小肠镜ERCP内支架置入术、PTCD术、EUS-BD或再次手术行胆肠吻合术。但因患者曾行全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术，到达十二指肠乳头距离长达120-150cm左右（图2），如行小肠镜ERCP治疗，其耗时长，可达数小时，且成功率仅为60％左右，并且肠穿孔风险高。如行PTCD治疗，术后需带外引流管，胆汁外引流影响消化功能、严重会导致“胆泄”引起水电解质紊乱，并且明显影响生活质量。如再次手术行姑息性胆肠吻合术则创伤大、风险高，且因粘连与转移导致手术难度极大。图2：A是正常胃十二指肠解剖图，行ERCP时口腔至十二指肠乳头距离约60cm（红色虚线）；B是进行过全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术后的相关示意图，行ERCP时口腔至十二指肠乳头距离长约120-150cm（红色虚线）。消化内科二病区高道键教授团队在审慎综合评估患者病情后，拟采用超声内镜引导下胆管穿刺顺行胆道支架置入术（EUS-guidedantegradestening，EUS-AS）来解除胆道梗阻。在超声内镜引导下，经空肠经左肝一次成功穿刺进入左肝内胆管，再用导丝超选顺利通过胆总管下端狭窄段进入十二指肠。扩张狭窄段后顺行置入胆道金属支架，全程耗时10分钟，迅速解决患者痛苦(图3)。术后第一天，患者总胆红素即下降至354.7umol/L，减黄效果显著。手术在麻醉科姚强教授配合下对患者进行了无痛内镜诊疗，患者顺应性好、方便了内镜治疗，患者全程无痛苦。王淑萍护士长带领的护理团队配合操作，经验丰富、配合娴熟，大大缩短了手术操作时间。目前，患者术后恢复顺利，各项指标趋于正常。图3：EUS-BD（EUS-AS）完成胆道引流。A.胃镜下见食管空肠吻合口；B.超声内镜扫查见左肝内胆管扩张；C.应用19G穿刺针（↑）穿刺进入目标胆管内（▲）；D.导丝超选通过胆管狭窄段进入十二指肠；E.造影见胆总管下段狭窄（↑），其近端胆管扩张明显；F.沿导丝成功置入胆管金属支架。小贴士EUS-BD是一种高端内镜技术。对于胃肠改道术后或常规内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败的梗阻性黄疸患者是一种安全、有效的方法。在胡冰主任的带领下与大力支持下，我院内镜科超声内镜迅速发展，成为国内最早开展EUS-BD的单位之一。